HL7 China CDA文档库工作会议纪要
会议时间：2012年04月17日 9：30pm-4:00pm
会议地点：北京和乔大厦办公室

参会者：王凯（万达）、叶彦波（用友）、黄新霆（凯歌）、谭红霞（方正）、丁云（万兴）、张赛赛（天健）、梁秀娟（飞利浦）、闫世方（CHIMA）、李晶晶（秘书处）

会议记录：李晶晶

会议内容：

一、由万达、凯歌、用友分别就各自项目目前进展进行汇报，就已编制的文档进行说明并现场讨论修改

二、需要专家顾问确定的问题

1.          在病案首页中，CDA文档生成者是谁？文档负责人、质控医师？编码员？住院医师还是归档者？

2.          我们现行的约束条件，是和PCC、CCD有冲突的，在PCC、CCD中是属于should的，我们是该继承还是不继承呢？

3.          是否可以自建章节，例如门诊诊断等。

三、对不能自己决定的问题，请万达，用友和凯歌，本周内出一个问题列表，对存在的问题和遇到的困惑列表，交秘书处，由秘书处转交顾问组。请专家解疑确定，促进下一步工作。 

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专家答疑

李包罗老师：

对所提问题，我个人的意见： 

1．  病案首页的生成者应该是对内容负责人的人，就是住院医生。在医院手工处理
时，是有一个住院医生在首页上签字的环节的。以后病案首页的CDA电子文档应该是医
院信息系统中病案首页签字、归档后自动生成的，生成者应该填写病人的责任医生，即
住院医生。

2．  我以为：一般说来，Should 应该继承，但具体问题可以具体分析，有充分理由，
可以不继承

3．  可以自建章节，既然Document是我们自己的模板，章节结构就是我们定的（国外
现有的文档结构都是参考，不是顺从）。但新建的章节要首先在我们自己的Section 和
Entry 的库里找，然后是CCD，PCC里找，找不到，再自创，创造后第一件事就是要进我
们的库，供别的文档共享。

鲍永坚老师：

同意李老师的意见。对于第二、三点，建议工作组成员在起草模板的过程中提出具体的问题，我们乐意就具体问题讨论、达成结论。因为这很难给出一个通用的意见。李老师提供了很好的指导意见，在具体工作过程中你可能仍然对某些设计难以定夺。我的建议是充分利用电子邮件讨论。

李敬东老师：

1.      同意李老师及永坚的意见。病案首页作者应该是医生。如果是住院医生完成的病案首页，那么ClinicalDocument/author应该是该住院医生。如果是实习或进修医生完成的病案首页，上级住院医生认可签字，则ClinicalDocument/author 应该是实习或进修医生， ClinicalDocument/legalAuthenticator应该是上级住院医生。

2.      此问题涉及CDA模板继承（inheritance）的原则。用HL7 China的“住院患者病案首页”举例说明，在文档（document level) 级别，住院患者病案首页规定CDA header 必须包含IHE PCC Medical Summary 的templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.2"（CR-PES-0001），这个规定意味着所有IHE PCC Medical Summary中document level的SHALL和SHOULD约束都要在住院患者病案首页中得到遵循。换句话说，住院患者病案首页的CDA XML 文件应该总是能够通过IHE PCC Medical Summary的Schematron验证。如果IHE PCC Medical Summary的SHALL 和 SHOULD 约束条件在住院患者病案首页文档中得不到满足，则住院患者病案首页文档不应该强制规定IHE PCC Medical Summary templateId 的出现。进一步举例，IHE PCC Medical Summary要求文档必须包含以下三个临床事件陈述模板（clinical statement or entry-level template）：Problem Concern Entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2， Allergy Concern Entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3， Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7。 因为住院患者病案首页规定CDA header 必须包含IHE PCC Medical Summary 的templateId，那么，住院患者病案首页也必须包括Problem Concern Entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2， Allergy Concern Entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3， Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7，否则文档无效。

3.      同意李老师的意见，CCD，PCC中没有定义的章节，可以由CDA实施者自行定义，并适时提交标准组织。须注意的仍然与template inheritance有关。仍用“住院患者病案首页”举例，因为住院患者病案首页规定CDA header 必须包含IHE PCC Medical Summary 的templateId，那么IHE PCC Medical Summary的约束条件就变成了要求而不仅仅是参考。与诊断有关的模板，必须要在Problem Concern Entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2的基础上进行进一步定义，而不能自行创建新的模板。同样情况适用于Allergy Concern (过敏及不良反应）和Medication （药物使用）的IHE PCC 模板的继承和重复使用。