个人医疗数据开放究竟如何实现？ ——“Blue Button”给我们
时间：2015-12-29 15:13:36
“蓝钮”（Blue Button）其实是一个下载符号，“蓝钮计划”是美国一项旨在推动患者对个人健康档案可及性的大型政府计划。Markle基金会是美国一家成立于1927年的民间慈善组织，致力于运用现代信息技术来解决遗留已久的棘手问题。2010年，基金会联合美国政府召开了一次会议，专门讨论授权公众下载个人健康数据的问题，那次会议的成果即是“蓝钮计划”。
最早响应白宫号召启动“蓝钮计划”的是美国退休军人事务部，向退役老兵提供一个电子平台方便其下载和查阅过往自身医疗信息。
自“蓝钮计划”首次推出后，短时间内就有540万退役老兵下载了自身病例记录，超过500家公司加入该计划。医疗数据的开放同时也盘活了私立体系，商业健康险机构纷纷加入，使得更多患者可以下载自身的病例记录。
自得到社会各界的关注后，隶属于美国卫生和公共服务部的国家卫生信息技术协调办公室（Office of the National Coordinator of HIT, ONC）接管了“蓝钮计划”，并负责将其向全国推广。
“蓝钮计划”为个人、家庭和医生提供了患者过去3年的疾病症状、用药情况、会诊记录、医生联系方式、实验室检查、医学影像检查、临床操作流程、住院情况、理赔记录等。
1. 个人对数据的可及性：建立属于个人的“生命云”，中心化聚集个人所需要的全部健康信息，将信息归还给患者；2. 个人对数据的完整性：拥有完整的过往病例记录，可以避免治疗中因缺少信息而导致的延迟和低效，鼓励患者参与医疗过程；
3. 个人对数据的时效性：确保个人医疗和健康信息的实时更新和记录，从而提供更高效的医疗服务。
ONC发布“蓝钮计划+”，在“蓝钮计划”的基础上规范了数据的模板与格式，并增加了认证的功能，使得医疗健康信息具备可交换性，并发布了“蓝钮计划+”的具体执行准则。在ONC推广的“蓝钮计划＋”支持下，诞生了17款新的“蓝钮计划＋”app，ONC还主办了“蓝钮计划＋”程序开放论坛，超过350家企业参展，鼓励移动端的数据使用。在“蓝钮计划＋”推进下，原有的医疗信息记录从医院、药房等扩大到商业保险公司、临床研究数据和实验室研究数据。“蓝钮计划+”稳步推广，已覆盖到了连锁药房的层面，最终希望建成一个统一的平台可以分享和下载具有统一格式、各成员机构都互相认可的个人健康信息记录。发起“全国蓝钮计划运动”（National Blue Button Campaign），旨在加强民众对蓝钮计划的认识，了解自身所拥有的权利、如何通过蓝钮计划使自身健康管理获益。ONC和CDC（疾病防治中心）进行合作，患者们将有望通过“蓝钮计划”查看自己的免疫疫苗接种记录。发布新版蓝钮计划工具包（Blue Button Toolkit），新款工具包更新了执行准则（Blue Button Implementation Guide），鼓励更多技术资源支持蓝钮计划，扩大普及面。面向民众：继续积极推荐”全国蓝钮计划运动“，进行认知和使用普及；面对机构：深化细化数据互通的线路图，主要着眼于数据的“高效利用”和“统筹互操作”，推进电子病历的“有效使用”（Meaningful Use），以及强化全国“互操作线路图”（Nationwide Interoperability Roadmap）的实施方案，为深化“蓝钮计划”的使用打实基础。
理论上，目前已有超过1亿美国人能够通过“蓝钮”下载他们的医疗数据。然而，实际上并没有那么多人真正使用，其中的主要原因有这么几个：目前美国的现状是大部分Medicare的受益人并不知道他们可以获得这些信息，更别说那些没有购买政府医疗保险的个人。不仅是由于患者对主动参与医疗决策、认识自我健康的意识不够，还受到传统的医生主导的医疗服务模式禁锢。目前，ONC正在通过开展全国范围内的“蓝钮计划运动”，提高民众的知晓度和参与度。
最初提供数据下载的数据库是基于处理投诉事件而建立的，因此没有一套比较人性化的操作格式来给患者或医生提供“可携带、易读懂”的信息和数据，信息电子化的优势不够显著。之后逐渐有第三方公司把数据文件转化为更易使用的app “iBlueButton”，才得以实现在智能手机或平板等移动设备来显示相关数据。
对于一些人来说，即使购买了商业健康保险计划，也很有可能无法通过“蓝钮”下载个人医疗数据。主要问题还是实现数据之间互通互操作的机构底层信息技术基础设施不够完善，数据的互通互换程度不够。
前美国政府ONC负责人Dr. Farzad Mostashari说过，“12个月内，也就是2013年6月前，个人可以获得医生之间相互传输的医疗数据”，然而至今还未实现。
随着蓝钮计划的推广，数据如何更有效的使用是一个需要明确、也需要传达给个人的关键问题，患者理解和体会到其中的价值才能真正将数据为个人所用，从而提高医疗服务的效率。因此，“Meaningful Use”，一个全美鼓励卫生医疗机构建立和完善其电子卫生信息系统的项目，也到了实质性进展的第二阶段。
美国政府已投入400亿美元推动电子医疗记录的“Meaningful Use”，无疑这会帮助提高个人对“蓝钮计划"未来的可及性和易用性。
“蓝钮计划”相当于美国政府组织建立了一个全国卫生信息的云端平台，所有的卫生信息通过统一的格式都将上传至这个云端，患者和授权的医疗工作者可以通过这个云端分享和下载所需要的信息，从而有助于患者对自身健康指标的监测和管理，对医学科研也有重大帮助。
尽管目前普通民众的知晓率还不够、技术的基础设施不够完善、家长式医疗的作风尚未改善、患者参与医疗行为的意识还不够突出......但是，这是实现未来患者的个人健康档案数字化管理、让患者充分参与医疗、实现高效和民主的医疗的重要一大步。
然而，我国目前距离这样的状态还有相当遥远的距离。那么，为了更快达到目标，同时结果我们国家医疗卫生体制的特殊性，有哪些破局的机会呢？
目前，我国医疗机构电子化医疗信息技术的底层设施还尚未完善（2012年全国三级医院EMR的覆盖率仅为51%；内部医疗信息化的结构和系统也存在不足）；同时，由于利益分配的扭曲，公立医院完全没有动力将数据开放，也就意味着全国~90%就诊人次的医疗数据短时间很难对个人公开，特别是主观判断的医疗信息。
因此，在我国以公立医院为主体，处于过分强势的地位，同时缺乏政府的顶层设计，政策和法律皆不完善的现阶段，短期之内数据开放运动的希望掌握在个人手里，先通过C端力量辅助机构之间的数据交流，自下而上的数据开放倡导过程可能更可行。将数据归还给数据的产生者，也就是个人，没有任何一家机构会否则数据的所有权应该是个人这个事实吧，这个阶段更重要的是理念和文化的传播，倡导将有价值的客观和主观医疗信息数据归还个人，是当务之急，也会是群众成为主导力量。长期来看，B端数据的直连还得依靠政府的力量，那时“蓝钮计划”可能就是很好的蓝本。
尽管目前已有个别城市逐渐在开展医疗信息的整合（比如“上海健康网”），但还是存在诸多问题，导致数据没有被有效地利用，例如：信息和数据还不够全面（主要以二三级医院的住院记录的检验检查报告为主，均为客观医疗数据，无主观判断的医疗决策）、数据呈现的用户体验不够好（以医疗机构为最低层次单位，没有形成以个人为核心单位的连续信息）、数据的流动性不够（PC端查看为主，且一段时间间隔内更新，非实时传输）等问题。
数据的整合过程中，最重要的是打破原先各个医疗机构的数据孤岛，因此，如何将数据连通成以个人为最小单位的、基于时间轴连续的、实时更新和传输的医疗健康档案是数据开放的关键，也是数据“有效使用”的前提。
数据互通的路径：标准 -- 整合 -- 互通 -- 互操作数据回归个人，再进一步实现专业医疗机构之间的互通的过程是：数据的传输、接收、调取、使用。这个阶段的协作是行业和整个生态级别的，而非任何一家企业或政府可以完成。相对应的，要实现这一无缝连接的数据互通互操作过程，需要大致依赖以下四个步骤循序渐进：
制定标准：制定整个行业相互认可的医疗和健康数据标准是第一步，在此基础上才能实现数据的相互传输；
数据整合：基于生态圈协作制定的数据格式标准，打破数据围墙，进行个人层面的数据整合，建立专属个人健康档案；
数据互通：数据融合后，下一阶段的目标则是基于时效性的数据实时传输、更新和调取，建立身份识别和数据使用的规范，实现数据流的有序畅通。
机构互操作：基于完整的数据档案和开源的信息技术，个人、家庭、专业医疗人士对数据进行“有效使用”，以”云数据“为基础设计提高医疗服务和健康管理的效率。
就医疗信息的电子化而言，美国和中国发展的差距并不大。然后，由于体制问题导致的中国公立医院一贯高高在上，同时也是老百姓就医的主要去向，因此中国患者的医疗数据互通互操这座大山一直难以撬动，更别提具体的落地。开放医疗数据这件事究竟在中国怎么做，显然照搬美国模式是行不通的，同时也看到了美国发展的巨大局限性。然而，无论是“Blue Button Campaign”，还是“Meaningful Use”、“Interoperability Roadmap”，从对大众的宣传和教育，到规则和技术的建议和指导，达成行业级别的互认，一步一步实质性的前移都是值得我们思考和学习的。
资料来源：HIT website; ONC website; Eric Topol 《The Patient will See You Now》; OMAHA分析
